国家医保局解读《长期护理保险基金个人结算清单》：明确费用分担与个人结算
国家医保局对《长期护理保险基金个人结算清单》作出规范解读，该清单用于定点长护服务机构与参保人员之间的费用结算。清单分服务信息与费用信息两部分，按生活照护类、医疗护理类、其他类核算，并遵循总费用=政策范围内费用+个人自费等逻辑关系，一式两份由机构和参保人各持一份。
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国家医保局AI 评分2222 PR Newswire HealthAI 评分2828 Baystate Health 与 Health New England 启动 Clear Path 试点，减少事前授权要求以简化就医通道
Baystate Health 与其健康计划 Health New England 宣布启动为期一年的 Clear Path 试点，面向近 1,200 名符合条件的全职 Baystate Health 医生，减少 800 多个医疗与影像服务代码的事前授权要求。
STAT NewsAI 评分4242 美国众议员 Comer 调查三大 PBM 是否对独立药房进行"惩罚性"审计
美国众议院监督与政府改革委员会主席 James Comer（R-Ky.）致函 CVS Caremark、OptumRx 和 Express Scripts，调查这三家最大 PBM 是否在独立药房公开支持其去年提出的《Pharmacists Fight Back Act》后，对这些药房发起"负担沉重审计的异常激增"。
Healthcare DiveAI 评分5858 CMS 提议收紧 ACA 补贴资格核验标准
CMS 于周五提出规则，要求申请强化税收抵免和费用分摊减免的 ACA 参保人先完成收入、公民身份和居住信息核验，2028 计划年度起实施。CMS 称此举旨在遏制交易所欺诈，估算每年约 332,500 人将因此不再参保，其中联邦交易所约 237,000 人、州级计划约 95,000 人。
Healthcare DiveAI 评分5858 Commonwealth Fund 报告：美国无保险率升至 11%，Medicaid 工作要求将生效
Commonwealth Fund 10 月 26 日发布的报告显示，美国今年无保险率升至约 11%，高于 2024 年的 8.9%。该机构调查了 9300 余名 19 至 64 岁成年人，发现另有 12% 的人今年经历过保险中断、23% 处于保险不足状态。
健康界AI 评分3030 福建厦门优化医保结算流程：拨付时限最短1个工作日，年度清算提前超60天
福建厦门医保部门将基金拨付时限压缩至最短1个工作日，覆盖全市2000多家定点医药机构，实现门诊、住院、生育医疗、救助与药店购药费用“日报日审日拨”。同时建立按分值月度预清算机制，今年2月完成2025年度医保清算，比往年提前超60天，全年拨付医保资金超110亿元。
健康界AI 评分3737 新疆推行DRG/DIP半年清算机制 释放医保基金使用综合效能
2026年新疆医保局在全区14个统筹地区推行DRG/DIP半年清算，已完成2758家医疗机构清算，半年累计支付166.23亿元。1-6月全区8065.25万人次享受医保待遇，医保基金支出243.86亿元。新疆还引入线上双盲评审系统，半年累计评审病例4.4万余例，医保基金支付7.66亿元。
健康界AI 评分3232 黑龙江多措并举打通基层药品配备“最后一公里”
黑龙江省医保部门联合卫健、中医药管理等部门出台系列举措，将社区卫生服务中心常用口服药品指导目录扩充至600种，并要求常态化配备不少于300种。乡镇卫生院和村卫生室分别被明确常态化配药300种以上、100种以上的刚性标准。该省还依托医保信息平台推送结算数据，并优化基金补偿与集采管理政策，保障基层配药运行。
国家医保局AI 评分3838 湖北宜昌"三破一立"推进医保基金季度清算改革落地
湖北宜昌医保部门以"三破一立"推动基金清算从"年清年结"转向"季度清、及时付"，2026年5月底完成一季度DIP清算，住院次均费用同比下降5.67%，统筹基金支出同比下降12.89%，季度清算拨付比例达95.58%。改革重构季度预算体系、打通数据链路，一季度特例单议受理973例、通过946例，通过率97.23%。全链条智能监管事前提醒接入率99.7%，第一季度审核拒付违规金额439.73万元。
国家医保局AI 评分2222 福建厦门优化医保结算流程：拨付时限最短1个工作日，覆盖2000多家定点医药机构
福建厦门医保部门推动即时结算、按分值月结算和年度清算提质，覆盖全市2000多家定点医药机构，将基金拨付时限压缩至最短1个工作日。即时结算实现日报日审日拨，大病保险结算升级为按日拨付，预计每年快拨付大病保险费用6亿元。今年2月完成2025年度医保清算，比往年提前超60天，全年拨付医保资金超110亿元。
国家医保局AI 评分3838 新疆推行DRG/DIP半年清算机制 释放医保基金使用综合效能
新疆医保局统筹部署全区DRG/DIP半年清算，14个统筹地区已完成对2758家医疗机构的清算，半年累计支付166.23亿元。2026年1-6月全区8065.25万人次享受医保待遇，医保基金支出243.86亿元。清算中引入线上双盲评审系统，半年累计评审病例4.4万余例，医保基金支付7.66亿元。
国家医保局AI 评分3838 黑龙江多措并举打通基层药品配备“最后一公里”
黑龙江省医保部门联合卫健、中医药管理等部门出台系列举措，将社区卫生服务中心常用口服药品指导目录扩充至600种，并要求常态化配备不少于300种。乡镇卫生院和村卫生室分别明确常态化配药300种以上、100种以上的刚性标准，同时依托全省一体化医保信息平台推送结算数据，推动药品配备从“经验配置”转向“按需配置”。
国家医保局AI 评分2525 国家医保局“医保数据发布公开课”已办五场，推动数据赋能“三医”协同发展
国家医保局今年8月以来推出“医保数据发布公开课”，已在南京、榆林、济南、合肥、福州举办五场并同步直播，回放上线官网“支付小课堂”栏目。各地专场分别围绕全量指标数据发布、病种专题分析、紧密型县域医共体运行、按病种付费3.0版分组方案落地及医保数据赋能医院精细化管理展开。下一步还将在河北、湖南、甘肃等地推出专场，聚焦DIP 3.0版地方落地、特例单议、基层病种等专题。
国家医保局AI 评分4040 按病种付费3.0版DIP分组方案解读：并项规则与基础规则如何实现病种精简而覆盖提升
DIP 3.0版分组方案将核心病种从2.0版的9520个精简至5125个，病例覆盖率反而从92%升至95%。主要诊断亚目由3332个减至3019个，手术操作编码由1761个扩至2364个，通过主要诊断并项与手术操作并项实现"宜粗则粗、宜细则细"的分组优化。
PharmaVoiceAI 评分5858 ICER报告称2022至2025年多数新药上市价超出成本效果阈值
ICER于10月20日发布报告称，2022至2025年其评估的新药中有三分之二的上市价远超该机构的成本效果阈值。经通胀调整后，新药净价中位数从2022年的19万美元升至2025年的25.7万美元，去年评估的药物中近四分之一净价超过50万美元。
政策与监管精选AI 评分7777 2025 年医保/商保双目录落地：114 种药品进医保、19 种进商保创新药目录
2025 年 12 月 7 日，新版国家医保药品目录与首版商保创新药目录同步落地，114 种药品新增进入医保、19 种高值创新药进入商保创新药目录。
推荐理由：医保+商保双目录是 2025 年最重大的准入政策，决定创新药放量与患者可及性，是行业核心变量。
已经到底了